• В Северном полушарии сезонные эпидемии гриппа обычно регистрируются зимой («сезон гриппа»), а пик заболеваемости приходится обычно на январь – февраль.
  • В группах риска вакцинация должна проводится ежегодно и значительно раньше (октябрь–ноябрь) начала предполагаемой эпидемии гриппа.
  • Национальные министерства здравоохранения определяют целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа (возможно на бесплатной основе), для которых заболевание гриппом может представлять серьезную угрозу здоровью или которым вакцинация против гриппа может быть особенно полезна.
  • Грипп может быть диагностирован на основании клинической картины при подтвержденной эпидемии заболевания в данном регионе или по результатам вирусологических (экспресс) анализов.
  • Лечение гриппа у взрослых пациентов, не имеющих других заболеваний, как правило, сводится к купированию симптомов.
  • Противовирусные средства могут применяться у детей, беременных женщин, пациентов с чрезвычайно тяжелой симптоматикой и больных, входящих в группы риска.
  • Чем быстрее начать лекарственную терапию, тем выше будет ее эффективность. Лечение необходимо начать в пределах 48 часов после появления симптомов.
  • Выделяют три типа вируса гриппа: А, В и С. Наибольшую клиническую значимость представляют вирусы гриппа А и В.
  • Вирус гриппа А подразделяется на подтипы в зависимости от того, какие виды гемагглютининов (Н, 1–16) и нейраминидазы (N, 1–9) он содержит. Известно, что типы H1N1, H2N2, H3N2 и H3N8 вызывают эпидемии у человека. Кроме того, инфекции у человека вызывали вирусы типов H5N1, H7N7 и H7N9, и возможно других типов. Основные характеристики наиболее значимых вирусов гриппа: см. таблицу 1.

Типы вируса гриппа

Основные характеристики наиболее значимых вирусов гриппа

Тип вируса

Вид вспышки

Эпидемиология

Восприимчивые лица

A (H1N1)

Сезонный грипп

В зимние месяцы, не каждую зиму

Вирус главным образом поражает детей и подростков

A (H3N2)

Сезонный грипп

Встречается практически каждой зимой

Все возрастные группы, связан с избыточными показателями смертности у больных 65 лет и старше

A (H1N1) 2009

  1. "Свиной грипп"
  2. Сезонный грипп
  3. Пандемия с июня 2009 по февраль 2010 года
  4. Данный вирус впоследствии продолжал циркулировать во всем мире в качестве возбудителя сезонного гриппа
 

Дети, подростки, беременные женщины. Редкие случаи у лиц 65 лет и старше

  1. A (H5N1)
  2. A (H7N9)

"Птичий грипп"

Данный вирус вызвал небольшие очаги инфекции в Египте и на Дальнем Востоке в 2000-х гг. Совокупное количество подтвержденных случаев у человека составляет около 600. Инфекционная болезнь, подлежащая регистрации.

Вирус способен вызывать пандемии, но в настоящее время не подтверждена его передача человеку или между людьми. Показатель смертности составил свыше 60%. С весны 2013 года в Китае регистрировались случаи заболевания, вызванного новым типом вируса – H7N9. Примерно 1/3 случаев стала причиной смертельного исхода.

В

Сезонный грипп

Нерегулярные вспышки в зимние месяцы, эпидемии обычно отмечаются позже, чем при вирусе гриппа А (весной)

Любой человек. Клиническая картина характеризуется более легким течением, чем при гриппе А.

Эпидемиология

  • В тропических зонах случаи гриппа отмечаются на протяжении всего года. В Северном полушарии "сезон гриппа" обычно приходится на зимние месяцы.
  • Степень тяжести эпидемий гриппа из года в год значительно колеблется, это обусловлено антигенной изменчивостью циркулирующего типа вируса.
  • Последние данные о заболеваемости гриппом представляют государственные учреждения общественного здравоохранения и приводятся на вебсайте ВОЗ.
  • Передача вируса гриппа происходит воздушно-капельным путем от инфицированного больного или при прямом контакте.
  • Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней, но наиболее часто составляет 2–3 дня.
  • Вирусовыделение может начаться за 1–2 дня до появления клинических симптомов.
  • Основные симптомы обычно сохраняются 3–8 дней.
  • Грипп у взрослых характеризуется внезапным началом и тяжелыми симптомами, включающими лихорадку, озноб, головную боль, миалгию, чувство общего недомогания и сухой кашель. Для ранней стадии ринит не характерен.
  • Практически у всех зараженных детей отмечается лихорадка, но у большинства из них в начале заболевания также имеется ринит. Ранним симптомом могут быть фебрильные судороги.
  • К наиболее распространенным осложнениям гриппа у взрослых относятся пневмония и верхнечелюстной синусит, а также обострение бронхиальной астмы, ХОБЛ и хронического бронхита. Пневмония обычно обусловлена бактериями (пневмококки, Staphylococcus aureus), но вирус гриппа также способен вызывать первичную вирусную пневмонию с тяжелой клинической картиной. В редких случаях могут развиться осложнения со стороны центральной нервной системы (менингит, энцефалит) и сердца (миокардит, перикардит).
  • К наиболее частым осложнениям гриппа у детей относится острый средний отит, который отмечается примерно у 40% детей младше 3 лет.
  • Внезапное начало лихорадки и частый сухой кашель указывают на грипп. В период эпидемии диагноз можно поставить уже только на основе этих данных.
  • У детей труднее отличить грипп от других вирусных респираторных инфекций только на основе клинической картины, так как некоторые другие вирусы, способные вызывать сходную симптоматику, часто появляются в период эпидемий гриппа.
  • Существует несколько диагностических экспресс-анализов на грипп, позволяющих получить результаты уже в пределах 10–30 минут. Эти анализы установить различия между заражением обоими вирусами гриппа А и В (не всегда есть возможность выявить отличия между ними) и только вирусом гриппа А. Эти методы обладают хорошей специфичностью, но меньшей чувствительностью, чем лабораторные исследования, и, вследствие этого, получение отрицательного результата не исключает заболевание гриппом.
  • Предложено много методов, основанных на полимеразной цепной реакции (ПЦР). Эти исследования обладают очень хорошими показателями чувствительности и специфичности, и, кроме вирусов гриппа А и В, они позволяют установить подтип вируса гриппа А. Эти методы, однако, не играют значимой роли в клинической оценке на этапе первичной медицинской помощи; их использование ограничивается определением эпидемиологической ситуации и стационарным лечением критически больных пациентов.
  • Даже при доступности методов экспресс-диагностики в рамках первичной медицинской помощи такие анализы не требуют проводить, если с появления симптомов прошло более 48 часов, из-за того, что фармакотерапия не сможет значительно сократить длительность течения заболевания. Исключением являются пациенты с тяжелой симптоматикой или предрасположенностью к осложнениям, а также лица, непосредственно контактирующие с больным.
  • В основном проводится симптоматическая терапия: покой, прием нестероидных противовоспалительных препаратов или Paracetamolum (парацетамола).
    • При гриппе не следует использовать аспирин, особенно у детей и подростков из-за риска развития синдрома Рея.
  • Ингибиторы нейраминидазы являются противовирусными препаратами, показанными для лечения гриппа:
    • Oseltamyvirum (осельтамивир) - по 75 мг два раза /сутки в течение 5 днеи. При тяжелом течении гриппа возможно применение Oseltamyvirum (осельтамивира) в удвоенной дозировке - 300 мг/сут. Для детей выпускается также в форме суспензии для приема внутрь,дозировка подбирается по массе телаЖ;
    • Zanamivirum (занамивир) для ингаляций; у взрослых и детей старше 5 лет доза составляет 2 ингаляции (2 х 5 мг) 2 раза/сутки в течение 5 дней.
  • Показания к назначению противовирусных препаратов: см. таблицу 2.
  • Все препараты сокращают длительность течения заболевания менее чем на 1 день, если лечение было начато в пределах 48 часов после появления симптомов.
  • Чем быстрее начать лечение, чем выше будет его эффективность.
  • У детей с гриппом, диагноз которого был поставлен по результатам экспресс-анализа, проведенного по месту лечения, терапия Oseltamyvirum (осельтамивиром) позволяет сократить длительность течения гриппа примерно на 1,5 дня. При очень быстром начале лечения, т.е. в пределах 12 – 24 часов, он может сократить длительность течения заболевания на 3 – 4 дня. На практике, однако, очень редко проводится такой ранний анализ и начало лечения.
  • Эти препараты эффективны при лечении инфекции, вызванной вирусами гриппа А и В. У вируса A(H1N1), вызывающего сезонный грипп и широко распространенного до 2009 года, отмечена повышенная устойчивость к осельтамивиру. Однако устойчивость к этому препарату все еще редко наблюдается у вируса гриппа A(H1N1)2009.
  • Использование занамивира ограничено, так как он применяется с помощью ингалятора, что может представлять определенные трудности, в особенности у пожилых пациентов.
  • Amantadinum (aмантадин) не рекомендован для лечения гриппа. Практически все циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа A(H1N1) и A(H3N2) устойчивы к амантадину.

Патогенез и клиническая картина

Диагностика

Лечение

Противовирусная терапия

Показания к назначению противовирусных препаратов при гриппе

Независимо от длительности наличия симптомов во всех случаях необходимо начать применение противовирусного препарата

Следует рассмотреть вопрос о применении противовирусного препарата*

Симптоматическое лечение без противовирусных препаратов

  1. * Неограниченному использованию препарата может препятствовать, например, развитие резистентности, возможные трудности в получении препарата в период эпидемий и т.п.
  2. ** К особым случаям, например, может относится чрезвычайно тяжелая нагрузка, связанная с заболеванием гриппом (необходимость ухода за больным членом семьи и т.п.)

Пациенты с тяжелой симптоматикой

  • Выраженные симптомы со стороны нижних дыхательных путей;
  • Ухудшение общего состояния
  • Пациенты из групп риска и беременные пациентки, в частности, если от момента появления симптомов прошло < 48 часов
  • Больные дети, если от появления симптомов прошло < 48 часов и диагноз поставлен достаточно точно
  • В особых случаях**, пациенты, не входящие в группе риска, если от появления симптомов прошло < 48 часов, профилактика заболевания у членов семьи пациента
 

Неосложненный грипп, после появления симптомов прошло > 48 часов

Другие специфические методы лечения

  • При длительном течении заболевания или при чрезвычайно тяжелой клинической картине необходимо учитывать возможность осложнения гриппа вторичной бактериальной инфекцией.
    • Пневмония (бактериальная или вирусная пневмония, вызванная вирусом гриппа, при которой обычно наблюдается тяжелая клиническая картина).
    • Отит, синусит.
  • Надлежащая гигиена рук и прикрывание рта и носа при кашле/чихании играют решающее значение. При появлении первых симптомов больной должен остаться дома.
  • Для профилактики гриппа в РФ используют инактивированную вакцину для внутримышечного введения. Эта вакцина показална для профилактики гриппа у взрослых и детей от 2-х лет. Государственные программы вакцинации РФ включают использование инактивированной вакцины.
  • Национальные министерства здравоохранения определяют целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа (возможно на бесплатной основе), для которых заболевание гриппом может представлять серьезную угрозу здоровью или которым вакцинация против гриппа может быть особенно полезна.
  • Необходимо следовать официальным рекомендациям относительно плановых программ вакцинации против гриппа. Во многих странах вакцинацию против гриппа предлагают провести (возможно на бесплатной основе) лицам, у которых это заболевание может представлять серьезную угрозу для здоровья, или тем, которым вакцинация против гриппа может оказать значимую пользу для здоровья. Например, в эту группу входят:
    • социальные и медицинские работники;
    • беременные женщины;
    • все лица старше 65 лет;
    • все дети в возрасте от 6 до 35 месяцев;
    • лица, непосредственно контактирующие с теми, кто предрасположен к тяжелому течению гриппа;
    • лица, поступающие на военную службу.
    • В группу риска также входят пациенты со следующими заболеваниями, что обусловлено основным заболеванием или проводимой по поводу него терапией:
      • сердечно-сосудистые заболевания, например, ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность;
      • болезни легких, например, бронхиальная астма или ХОБЛ;
      • сахарный диабет;
      • ренальная недостаточность;
      • ослабленная иммунная система вследствие заболевания или его лечения;
      • хронические неврологические или нервно-мышечные заболевания.
  • Вакцину против гриппа нужно применять ежегодно вследствие изменчивости вирусных штаммов и состава вакцины.
  • Детям, впервые получившим гриппозную вакцину, необходимо ввести вторую дозу вакцины с интервалом примерно в один месяц. Убедительное доказательство эффективности вакцинации для профилактики гриппа было получено у детей старше 2 лет.
  • У здоровых взрослых вакцинация позволяет незначительно сократить частоту появления симптомов гриппа и срок отсутствия на работе из-за заболевания. 
  • У лиц старше 65 лет вакцинация дает возможность сократить заболеваемость гриппом и пневмонией, а также число госпитализаций по поводу этих инфекционных болезней. Эти данные главным образом основаны на результатах неконтролируемых исследований.
  • В действительности, уровень охвата вакцинацией против гриппа недостаточен (30–40 % у детей), и многие лица из групп риска ежегодно заражаются гриппом. Повышение охвата вакцинацией очень важно.
  • В некоторых европейских странах вакцина Рandemics (Пандемикс)® использовалась в программе вакцинации при пандемии гриппа в 2009–2010 гг. Поступали сообщения о возможной связи данной вакцины с увеличением числа новых случаев нарколепсии среди детей и подростков. Позднее такая же тенденция была отмечена и среди взрослых: у лиц в возрасте 20 – 64 лет, получавших вакцину Рandemics (Пандемикс)® , риск развития нарколепсии в 3–5 раз превышал показатель, наблюдаемый у невакцинированных лиц того же возраста. У взрослых повышенный риск, связанный с вакцинацией, составлял один случай нарколепсии на 100 000 вакцинированных, в то время как у детей он составил 6 случаев на 100 000 вакцинированных. Механизм указанной зависимости не установлен.
  • Вакцина против сезонного гриппа не содержит адъювантов и консервантов, и не предполагается, что она может вызвать нарколепсию даже после включения в ее состав вируса (H1N1)2009.

Профилактика

  • Надлежащая гигиена рук и прикрывание рта и носа при кашле/чихании играют решающее значение. При появлении первых симптомов больной должен остаться дома.
  • Для профилактики гриппа в РФ используют инактивированную вакцину для внутримышечного введения. Эта вакцина показална для профилактики гриппа у взрослых и детей от 2-х лет. Государственные программы вакцинации РФ включают использование инактивированной вакцины.
  • Национальные министерства здравоохранения определяют целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа (возможно на бесплатной основе), для которых заболевание гриппом может представлять серьезную угрозу здоровью или которым вакцинация против гриппа может быть особенно полезна.
  • Необходимо следовать официальным рекомендациям относительно плановых программ вакцинации против гриппа. Во многих странах вакцинацию против гриппа предлагают провести (возможно на бесплатной основе) лицам, у которых это заболевание может представлять серьезную угрозу для здоровья, или тем, которым вакцинация против гриппа может оказать значимую пользу для здоровья. Например, в эту группу входят:
    • социальные и медицинские работники;
    • беременные женщины;
    • все лица старше 65 лет;
    • все дети в возрасте от 6 до 35 месяцев;
    • лица, непосредственно контактирующие с теми, кто предрасположен к тяжелому течению гриппа;
    • лица, поступающие на военную службу.
    • В группу риска также входят пациенты со следующими заболеваниями, что обусловлено основным заболеванием или проводимой по поводу него терапией:
      • сердечно-сосудистые заболевания, например, ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность;
      • болезни легких, например, бронхиальная астма или ХОБЛ;
      • сахарный диабет;
      • ренальная недостаточность;
      • ослабленная иммунная система вследствие заболевания или его лечения;
      • хронические неврологические или нервно-мышечные заболевания.
  • Вакцину против гриппа нужно применять ежегодно вследствие изменчивости вирусных штаммов и состава вакцины.
  • Детям, впервые получившим гриппозную вакцину, необходимо ввести вторую дозу вакцины с интервалом примерно в один месяц. Убедительное доказательство эффективности вакцинации для профилактики гриппа было получено у детей старше 2 лет.
  • У здоровых взрослых вакцинация позволяет незначительно сократить частоту появления симптомов гриппа и срок отсутствия на работе из-за заболевания. 
  • У лиц старше 65 лет вакцинация дает возможность сократить заболеваемость гриппом и пневмонией, а также число госпитализаций по поводу этих инфекционных болезней. Эти данные главным образом основаны на результатах неконтролируемых исследований.

Сезонный грипп

  • Национальные министерства здравоохранения определяют целевые группы для ежегодной вакцинации против гриппа (возможно на бесплатной основе), для которых заболевание гриппом может представлять серьезную угрозу здоровью или которым вакцинация против гриппа может быть особенно полезна.
  • Необходимо следовать официальным рекомендациям относительно плановых программ вакцинации против гриппа. Во многих странах вакцинацию против гриппа предлагают провести (возможно на бесплатной основе) лицам, у которых это заболевание может представлять серьезную угрозу для здоровья, или тем, которым вакцинация против гриппа может оказать значимую пользу для здоровья. Например, в эту группу входят:
    • социальные и медицинские работники;
    • беременные женщины;
    • все лица старше 65 лет;
    • все дети в возрасте от 6 до 35 месяцев;
    • лица, непосредственно контактирующие с теми, кто предрасположен к тяжелому течению гриппа;
    • лица, поступающие на военную службу.
    • В группу риска также входят пациенты со следующими заболеваниями, что обусловлено основным заболеванием или проводимой по поводу него терапией:
      • сердечно-сосудистые заболевания, например, ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность;
      • болезни легких, например, бронхиальная астма или ХОБЛ;
      • сахарный диабет;
      • ренальная недостаточность;
      • ослабленная иммунная система вследствие заболевания или его лечения;
      • хронические неврологические или нервно-мышечные заболевания.
  • Вакцину против гриппа нужно применять ежегодно вследствие изменчивости вирусных штаммов и состава вакцины.
  • Детям, впервые получившим гриппозную вакцину, необходимо ввести вторую дозу вакцины с интервалом примерно в один месяц. Убедительное доказательство эффективности вакцинации для профилактики гриппа было получено у детей старше 2 лет.
  • У здоровых взрослых вакцинация позволяет незначительно сократить частоту появления симптомов гриппа и срок отсутствия на работе из-за заболевания. 
  • У лиц старше 65 лет вакцинация дает возможность сократить заболеваемость гриппом и пневмонией, а также число госпитализаций по поводу этих инфекционных болезней. Эти данные главным образом основаны на результатах неконтролируемых исследований.
  • В действительности, уровень охвата вакцинацией против гриппа недостаточен (30–40 % у детей), и многие лица из групп риска ежегодно заражаются гриппом. Повышение охвата вакцинацией очень важно.

Пандемии гриппа

  • В некоторых европейских странах вакцина Рandemics (Пандемикс)® использовалась в программе вакцинации при пандемии гриппа в 2009–2010 гг. Поступали сообщения о возможной связи данной вакцины с увеличением числа новых случаев нарколепсии среди детей и подростков. Позднее такая же тенденция была отмечена и среди взрослых: у лиц в возрасте 20 – 64 лет, получавших вакцину Рandemics (Пандемикс)® , риск развития нарколепсии в 3–5 раз превышал показатель, наблюдаемый у невакцинированных лиц того же возраста. У взрослых повышенный риск, связанный с вакцинацией, составлял один случай нарколепсии на 100 000 вакцинированных, в то время как у детей он составил 6 случаев на 100 000 вакцинированных. Механизм указанной зависимости не установлен.
  • Вакцина против сезонного гриппа не содержит адъювантов и консервантов, и не предполагается, что она может вызвать нарколепсию даже после включения в ее состав вируса (H1N1)2009.

алгом

 

Количество просмотров: 161