Парный танец или путеводная карта выздоровления?

Работа с пациентом, страдающим никотиновой зависимостью, является актуальной задачей для широкого круга врачей. Россия по потреблению табака занимает одно из лидирующих мест. Потребление табака, после высокого кровяного давления и высокого уровня холестерина, является третьей основной причиной преждевременной смертности в России (по данным ВОЗ).

В настоящее время на государственном уровне снижение распространенности табакокурения и оказание помощи курящим являются приоритетной задачей, отказ от курения внесен в Порядок оказания помощи пульмонологическим больным, планируется внесение отказа от курения в стандарты и протоколы лечения.

В ходе анализа проводимых нами в регулярном порядке школ здоровья по отказу от курения выяснилось, что большинство пациентов употребляющих табак хотят бросить курить. Среди пациентов, которые самостоятельно, осознанно обращаются за помощью, отмечается средний и высокий уровень мотивации на отказ от курения. Но одновременно пациенты оценивают свои шансы как низкие, так как имели неудачный опыт борьбы с зависимостью. Во  многих случаях имело место самолечение без помощи врачей.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что мотивация пациентов на прекращение курения является вполне достаточной, и необходимым является не «запугивание»  пациента соматическими последствиями этой «пагубной привычки», а преодоление страхов неудачи  лечения и выстраивание четкого плана его проведения с учетом индивидуальных особенностей.

При этом следует учитывать, что в обществе сложилась тенденция рассматривать курение просто как «вредную» привычку, от которой можно легко отказаться за счет небольших волевых усилий. К сожалению, практический опыт говорит об обратном: для того чтобы перейти к жизни без табака, пациенту требуется приложить усилия для изменения и поддержания нового образа жизни.

Работа с зависимыми от табака требует больших эмоциональных усилий. Любое убеждение всегда несет в себе окраску, «заряд» эмоциональности и таким образом включает в себя механизм внушения, основанный на доверии, авторитете психотерапевта, с которым обычно связывают свою надежду на выздоровление. Очень часто приходится сталкиваться с «сопротивлением» пациента, его нежеланием измениться. Знание транстеоретической  модели изменений помогает более эффективно использовать психотерапевтические интервенции и формировать реалистические ожидания результатов их применения, которые могут быть различными на разных этапах готовности пациента к изменениям: отсутствие намерения («не готов»), формирование намерения («думаю об этом»), подготовка («готовлюсь измениться»), действия («на старт, внимание, марш!»), поддержание достигнутого состояния («удержаться там»), рецидив.

Большинство курящих самостоятельно ли,  или с помощью  консультанта должны пройти все этапы или как минимум большинство из них к жизни без курения, поэтому каждый из этапов в процессе прекращения курения может рассматриваться в качестве «успеха». Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительному снижению потребления табака. Если психотерапевт помог в процессе консультации пациенту немного продвинуться вперед по стадиям изменений – это уже хороший результат. Переход к рецидиву возможен, но не обязателен, при поддержании новой модели жизни. Задача консультанта вместе с пациентом составить путеводную карту его выздоровления и на этой карте отметить наиболее опасные места. Заметно проще это сделать, если есть возможность проанализировать предыдущие срывы. Цель работы с пациентом: избежать рецидива, снабдив  его необходимыми навыками, знаниями, донести необходимость профилактики рецидивов.

К нам за помощью обращаются люди с очень разной степенью готовности к отказу от курения, с разной степенью мотивации. Некоторых пациентов, буквально «за руку» приводят не равнодушные близкие: мамы, мужья, жоны, которые исчерпали свои возможности убедить любимого человека бросить курить. Для некоторых пациентов прямой совет врача может явиться значительным стимулом на пути отказа от курения. Для кого-то короткая интервенция является следующим шагом после прямого совета. В отличие от прямого совета данная техника подразумевает не столько донесение до пациента информации, но и проясняет, корректирует видение ситуации «изнутри». Такой формат взаимодействия не директивный и ориентирован на активное взаимодействие с пациентом.

В нашей культуре сложился стереотип необходимости «запугивания» пациента врачом. В ряде случаев такая директивная тактика, основанная на актуализации страха за соматическое состояние, дает неплохие результаты, но имеет ряд недостатков. При директивном подходе врач очень часто начинает наталкиваться на сопротивление пациента, что приводит к появлению чувства раздражения, восприятию своей работы как ненужной пациенту. За рубежом в результате исследований наиболее эффективными признаны недирективные  техники, основанные на партнерской исследовательской позиции, помогающие актуализировать имеющиеся мотивы на лечение пациента и усиливающие противоречия между желанием сохранить привычный образ жизни (курение) и желанием добиваться личных целей (здоровье, хороший внешний вид, позитивный пример для детей и т. п.).  Одной из таких техник является мотивационное интервью. Мотивационное интервьюирование – это целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с пациентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов «за» и «против» употребления никотина, становится очевидным преобладание отрицательных последствий употребления над положительными и необходимость изменения поведения пациента, выявляются предпосылки изменений, усиливается мотивация пациента. Мотивационное интервьюирование создает предпосылки к активному участию пациента в лечебном процессе. Часто стиль мотивационного интервью описывают как парный танец. Когда пара танцует, то каждый повторяет движения другого. Да, в этом «танце» психотерапевт «ведет», но не борется с пациентом!

Наша работа  с курящими пациентами больше основывается на когнитивно-поведенческом направлении психотерапии и рациональной, убеждающей, разъяснительной психотерапии, направленной на устранение неправильных представлений о болезни, анозогнозии (доведение до осознания наличия болезненной зависимости), усиление возможностей личности контролировать и подавлять состояние абстиненции. При групповой психотерапии используется взаимное положительное влияние лиц, желающих бросить курить, возникающее чувства доверия и взаимопонимания, ощущений общности. Основная цель: повлиять на мотивацию пациентов и прицельно восполнить информационный дефицит.

В цели и задачи когнитивно-поведенческой психотерапии входит при необходимости формирование лекарственного комплайенса. В России среди обычных людей, да зачастую и специалистов, бытует мнение, что главное в отказе от курения – это сила воли, а препараты для лечения зависимости от никотина неэффективны. Почему же возникло такое мнение?

Основные предпосылки:

  • Курение до сих пор воспринимается у нас в стране как вредная привычка, стиль жизни, от которого можно отказаться, приняв такое решение и обладая достаточной силой воли.
  • Все меры, которые предпринимались до 2010 года на государственном уровне, касались в основном пропаганды здорового образа жизни, информирования о вреде курения и внедрения запретов, вопросам помощи курящему населению не уделялось достаточного внимания.
  • Врачи широко не занимались лечением табакокурения в силу отсутствия в прошлом эффективных препаратов и в силу нехватки времени.
  • Так как население занимается самолечением, лекарственные препараты для лечения зависимости от никотина редко применяются в адекватных дозах и в течение необходимо времени (чаще всего используются только для купирования симптомов абстиненции).
  • Обыватели, а зачастую и врачи не делают различия между препаратами с доказанной эффективностью и БАДами и т. п.
  • Некоторые препараты имеют сложную схему приема и множество форм и дозировок, применяются без соответствующего контроля со стороны врача, без подбора адекватной схемы лечения.
  • Пациентами лекарства противопоставляются своей силе воли: «если начал принимать лечение, то «волшебная таблетка» должна сделать все за меня» или «не буду принимать, у меня своя сила воли есть» (даже если за спиной серия неудачных попыток)
  • Неадекватное позиционирование методик лечения никотиновой зависимости на рынке услуг: «Только наш метод обладает 100 % гарантией»  Как следствие, формируется ориентация потребителя на покупку «чуда»
  • В то же время в странах, являющихся лидерами по борьбе с зависимостью от никотина, где эффективность лекарственных препаратов серьезно исследовалась, не только доказана настоятельная необходимость грамотного использования фармакологических препаратов, но и найдены пути преодоления вышеперечисленных проблем. При этом выделены препараты первой линии (наиболее доказанные по эффективности.

Два компонента, которые доказали свою эффективность при лечении табачной зависимости: консультирование и фармакотерапия, по отдельности или в сочетании. Принцип оказания помощи: комплексно и индивидуально.  Что касается конкретной фармакотерапии, в настоящее время для применения рекомендованы многие лекарства, с учетом противопоказаний и предостережений для каждого лекарства. В Российской Федерации Утверждены НЗТ, варениклин и цитизин.

Всегда безопаснее принимать лечение, чем потреблять табак! Чем раньше начато лечение табачной зависимости, тем больше выгоды для здоровья пациента. Соответствующие препараты необходимо применять так долго, как необходимо, для предупреждения рецидива.

Важным элементом успешного прекращения курения является признание курильщиком того, что он должен сам осуществлять контроль над изменениями. Основной задачей психотерапевтического сопровождения является мотивация пациентов на адекватный по длительности и дозировкам курс лечения (как правило, не менее 3 месяцев), снижение страха перед побочными эффектами лекарств и синдромом отмены никотина, помощь курящему человеку в правильном распределении усилий и поддержании мотивации к изменениям.

Таким образом, использование комплексного подхода, включающего психотерапевтическую помощь и фармакологическую поддержку, существенно повышает результативность нашей работы. Наша задача не только поддерживать пациента, но в ряде случаев еще и настраивать его на необходимость продолжать прикладывать усилия для поддержания здорового образа жизни без табака.

 

Количество просмотров: 170