Злокачественные опухоли кожи эпидермального происхождения (базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома, меланома)

Злокачественные опухоли кожи эпидермального происхождения - распространенная патология.

Если кожное образование увеличивается, изъязвляется, кровоточит или не заживает, следует заподозрить его злокачественную природу.

Диагноз нужно подтверждать с помощью биопсии. Для биопсии подходит любой элемент.

Важную роль в лечении новообразований кожи эпидермального происхождения играют нехирургические методы лечения.

Профилактика

Заключается в предотвращении инсоляции с помощью солнцезащитных средств, защитной одежды, широкополых шляп.

Базальноклеточная карцинома (базалиома)

базилиома

Общая информация

Базальноклеточная карцинома (БКК) возникает вследствие неконтролируемого деления базальных клеток эпидермиса.

Наиболее распространенная злокачественная опухоль у светлокожих людей.

Злокачественная природа БКК подтверждается постоянным ростом и способностью к пенетрации в глубоко расположенные ткани.

Опухоль не метастазирует.

Факторы риска

В развитии БКК играют роль генетическая предрасположенность и инсоляция.

У половины пациентов с БКК в течение следующих 3 лет развивается одна и более новых опухолей.

Диагностика

Гистологические подтипы БКК: нодулярная, поверхностная, пигментная и склерозирующая (склеродермоподобная).

Нодулярная БКК обычно представляет собой четко отграниченную бляшку или папулу цвета окружающих тканей, с западением в центре, телеангиоэктазиями на поверхности.

Поверхностная БКК представляет собой четко отграниченное эритематозное, слегка шелушащееся образование.

Узловая форма БКК чаще всего встречается на лице или в области ушных раковин, тогда как поверхностный тип чаще всего встречается на туловище.

Характеризуется медленным ростом (месяцы и годы). Скорость роста индивидуальна. Встречаются также быстро и агрессивно растущие опухоли, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

Лечение

Метод выбора - хирургическое иссечение опухоли.

Данную манипуляцию осуществляет онколог.

Опухоль удаляется под местной анестезией с захватом 3 - 5 мм здоровых тканей (клинический край опухоли). После эксцизии образец уменьшается примерно на 17%, поэтому край по данным патологоанатома всегда меньше хирургического края). По необходимости возможно проведение пластики с помощью кожного трансплантата или свободного кожного лоскута.

Цель лечения - удаление всех опухолевых клеток путем захвата достаточного объема здоровых тканей.

Иссечение БКК нодулярного и инфильтративного типа (склерозирующего, микронодулярного, периневрального и т.д.) в области лица обычно производится на этапе специализированной помощи. Манипуляция выполняется онкологом.

Если при гистологическом исследовании выявляется присутствие БКК в области края или дна иссеченного образца, проводится повторное иссечение. Выжидательная тактика в данной ситуации недопустима.

При поверхностной БКК, а также обычной БКК, особенно у пожилых пациентов, возможна криотерапия жидким азотом в отделении, специализирующимся на данном методе лечения.

Новые методы лечения БКК: фотодинамическая терапия, местная терапия кремом Imiquimodum (имиквимод).

Наблюдение

Частоту и место проведения контрольных осмотров определяет лечащий врач.

Небольшие БКК на безопасных участках кожи можно удалить в поликлинике с последующим ежегодным контролем (2 - 3 года).

Пациентов с диагностированной БКК регистрируют и ставят на учет.

Лечение и наблюдение пациентов с БКК осуществляется у онкодерматолога. Множественные БКК могут быть связаны с редкими наследственными заболеваниями, например, синдромом Горлина.

Консультация специалиста.

Наличие БКК в трудных анатомических зонах (край века, нос, наружный слуховой проход).

Плоскоклеточная карцинома (эпидермоидная карцинома)

эпидермоидная карцинома

Общая информация

Плоскоклеточная карцинома (ПКК, спиноцеллюлярная карцинома, эпидермоидная карцинома, сквамозноклеточная карцинома ) развивается в результате длительной инсоляции из эпидермальных клеток. ПКК - это злокачественная опухоль кожи, метастазирующая в лимфатические узлы.

ПКК может возникать непосредственно на здоровой коже, но чаще она развивается при предраковых состояниях (солнечный кератоз1, 5 , лейкоплакия, болезнь Боуэна).

Болезнь Боуэна - это поверхностная ПКК in situ. Развитию ПКК может способствовать длительная иммуносупрессивная терапия (например, после трансплантации органов).

Диагностика

ПКК представляет собой четко отграниченный узел красноватого цвета или цвета окружающих тканей, часто с гиперкератозом или изъязвлением на поверхности.

Телеангиоэктазии, в отличие от БКК, отсутствуют.

Окончательный диагноз ставят по результатам гистологического исследования.

ПКК часто представляет собой частично изъязвленное, быстро растущее образование на коже у пожилых людей в областях, подвергающихся инсоляции (лицо, тыльная поверхность кистей). Чем больше образование, тем выше вероятность метастазирования.

ПКК может достичь внушительных размеров всего за одну неделю.

Кератоакантома - это быстро растущая высокодифференцированная ПКК.

пкк

Лечение

Лечение ПКК хирургическое.

При иссечении новообразования на лице рекомендуется захватывать по меньшей мере 5 мм здоровых тканей, на других участках тела отступ делают еще шире.

При карциноме in situ (болезни Боуэна) применяется фотодинамическая терапия (ФДТ), криотерапия жидким азотом, реже - оперативное вмешательство. Цель - удалить все опухолевые клетки путем захвата достаточного объема здоровых тканей.

В некоторых случаях необходимо удалить лимфоузлы. В особых случаях показана лучевая терапия.

Частота контрольных осмотров и продолжительность динамического наблюдения зависит от размера и стадии опухоли.

Особенная опасна и трудно поддается лечению ПКК кожи волосистой части головы и ушных раковин.

Консультация специалиста.

Диагностикой и лечением занимается онколог

. Для подтверждения диагноза и быстрого начала терапии следует выполнить биопсию кожи.

ПКК губы

Наиболее часто встречается на нижней губе.

Вначале процесс представляет собой эрозию или язву, которой предшествует актинический хейлит или лейкоплакия.

Лечение: хирургическое иссечение опухоли с последующей пластикой.

Метастазирование происходит в подчелюстные лимфатические узлы (их необходимо пальпировать при контрольном осмотре).

 

Меланома

меланома

Главное

  • Любой подозрительный невус можно удалить на этапе первичной медицинской помощи.
  • При увеличении размера, изменении цвета, кровоточивости или нагноении предсуществующего невуса (родинки) необходимо исключать меланому. Наличие т.н. "сателлитов" также говорит в пользу меланомы. Меланома также может развиваться на прежде здоровой коже и слизистых оболочках.
  • При подозрении на меланому, меняющееся образование необходимо как можно скорее иссечь для установления точного гистологического диагноза. При невозможности удалить элемент целиком можно выполнить его биопсию. Биопсия не ухудшает прогноз.

Эпидемиология и факторы риска

  • Заболеваемость меланомой растет.
  • Главный фактор риска - УФ облучение.
  • Меланома не может быть исключена только на основании клинической картины. Может развиваться первично на ранее здоровой коже. Специфичность клинических контрольных тестов, предназначенных для обнаружения меланомы, может помочь, но их чувствительность ограничена.

Профилактика

  • Профилактика заключается в уменьшении воздействия УФ излучения.
  • Из-за низкого риска трансформации стабильного пигментного невуса в меланому профилактическое удаление образований у пациентов с множественными невусами не оправдано.

Образования, подозрительные в отношении меланомы

Следует заподозрить меланому, если невус

    • явно увеличился по размеру или изменил цвет
    • имеет очень большой размер
    • окружен сателлитами
    • возникает на месте ранее удаленной меланомы.
  • Подозрительный невус необходимо безотлагательно удалить или выполнить биопсию кожи на этапе первичной медицинской помощи.
  • Большой отступ от краев образования при иссечении не влияет на коэффициент выживания и, возможно, на риск локального рецидива.
  • Для иссечения диспластического меланоцитарного невуса достаточно отступить 1 - 5 мм от его края. При радикальном удалении невуса, т.е. без затрагивания его краев, другого обследования, лечения или наблюдения не требуется.
    • При синдроме диспластических невусов (множественных атипичных невусов) необходимы контрольные осмотры у дерматолога (по показаниям).

Тактика на начальном этапе

  • Если при гистологическом исследовании подтверждается меланома, пациента срочно направляют к онкологу для дальнейшего лечения.
  • Если меланома подтверждена по результатам биопсии, необходимо провести радикальное иссечение пораженной области и выполнить биопсию сигнального лимфатического узла. В период хирургического лечения или наблюдения никакие другие инструментальные или лабораторные исследования без наличия показаний не проводят. Исключение - пациенты высокой группы риска, которым может потребоваться индивидуальное наблюдение у специалиста.

Хирургическое лечение меланомы

  • Хирургическое лечение предусматривает широкое иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг опухоли. Объем иссечения зависит от локализации опухоли, ее толщины (по шкале Бреслоу) и степени инвазии (по шкале Кларка).
  • Очень поверхностные меланомы (I–II уровень по Кларку, менее 1 мм по Бреслоу) иссекают с захватом 1 см здоровых тканей. При большей толщине меланомы, рубце от удаления предыдущей опухоли или полностью биопсированной меланоме иссечение производят с отступом 1 - 2 см с захватом подкожной жировой клетчатки до уровня фасции.
  • Иссечение выполняют параллельно складкам кожи. Исключение - конечности, где разрез выполняют параллельно продольной оси (и лимфатическим сосудам), что способствует беспрепятственному закрытию раны.
  • Большинству пациентов для оценки степени распространенности заболевания выполняется биопсия сигнального лимфатического узла.

Медикаментозная терапия

  • Медикаментозная терапия включает или
    • адьювантную терапию для уменьшения рецидивов меланомы высокого риска, или
    • леакрственную терапию поздней стадии заболевания.
  • Факторы, определяющие эффективность различных методов лечения меланомы, точно неизвестны.
  • Единые протоколы адьювантной терапии отсутствуют.
  • К настоящему времени эффективность цитотоксических препаратов при адьювантной терапии не доказана.
  • У отдельных пациентов с высоким риском рецидива в качестве адъювантной терапии применяют Interferonum alpha (интерферон альфа) п/к. Он повышает безрецидивную выживаемость, но оказывает слабый эффект на общую смертность. Лечение сопровождается множеством побочных эффектов.

Распространенная меланома

1

Местнораспространенная меланома

 

  • При меланоме средней толщины или глубокой меланоме важнейшим прогностическим фактором является вовлечение в процесс сигнального лимфатического узла.
  • Исследование сигнального лимфатического узла обычно проводят у пациентов с толщиной опухоли ≥ 1,0 мм и/или наличием других признаков активности меланомы, например, изъязвлении, высокой митотической активности или прорастании кровеносных сосудов.
  • При обнаружении метастазов в сигнальном лимфоузле во время или после первичного оперативного вмешательства проводят радикальное удаление соответствующих регионарных лимфатических узлов.
  • Всех пациентов с метастазами в сигнальный лимфатический узел и/или другие регионарные лимфоузлы направляют к онкологу. Лечением занимается онколог. Таким пациентам назначают инструментальные исследования и составляют индивидуальный план лечения или наблюдения.
  • Местнораспространенная меланома характеризуется местными рецидивами области рубца, наличием сателлитных элементов или транзитными метастазами, а также метастазами в регионарные лимфоузлы. Во всех вышеперечисленных случаях проводят хирургическое лечение.
  • Если у пациента пальпируются лимфоузлы и возникает клиническое подозрение на распространение меланомы в регионарные лимфоузлы, перед иссечением и вероятным исследованием сигнального лимфоузла необходимо провести УЗИ и тонкоигольную биопсию. При обнаружении метастазов перед иссечением лимфатических узлов обычно проводят КТ или ПЭТ КТ всего тела.

Метастатическая меланома

2

  • При меланоме с отдаленными метастазами необходимо составление индивидуального плана лечения.
    • При метастазировании только в регионарные лимфатические узлы необходимо их хирургическое иссечение (см. выше).
    • При наличии отдельных отдаленных метастазов возможна метастазэктомия.
    • Применение новых препаратов (Ipilimumabum (ипилимумаб), Nivolumabum (ниволумаб), Pembrolizumabum (пембролизумаб), Vemurafenibum (вемурафениб), Dabrafenibum (дабрафениб)) увеличивает ожидаемую продолжительность жизни даже при распространенной меланоме, хотя лечение по существу до сих пор остается паллиативным.

Наблюдение пациентов с меланомой

3

  • Наблюдение направлено на диагностику возможных рецидивов в коже или лимфоузлах, а также выявление новых первичных опухолей. Пациента необходимо обучить технике самообследования.
  • В течение 5 лет с момента постановки диагноза контрольные осмотры проводят раз в 6 - 12 мес. Для пациентов с распространенной меланомой составляют индивидуальный план наблюдения. Место проведения контрольных осмотров определяется действующими правилами оказания медицинской помощи. Желательно, чтобы пациент проходил наблюдение у одного и того же врача.
  • При наличии множественных невусов или синдрома диспластических невусов (наследственное состояние), наблюдение за меланомой должно проводится в онкологической клинике. Фотографические снимки высокого качества упрощают ведение таких пациентов.
  • При контрольном осмотре оценивают общее состояние пациента и симптомы, а также проводят пальпацию места удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Инструментальные исследования обычно не требуются.
    • Сателлиты меланомы часто проявляются как подкожные бугорки и выглядят как темные пятна под кожей. Первой локализацией метастазов могут быть регионарные лимфоузлы, поэтому их необходимо тщательно пальпировать и при необходимости проводить УЗИ.
    • Если в ходе клинического обследования возникло подозрение на распространенную меланому, рекомендуется выполнить следующие исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, АЛТ, рентгенографию грудной клетки, и либо УЗИ печени, либо КТ или ПЭТ КТ всего тела.

Информация предоставлена из источника:

алгом

 

http://algom.ru/post/ebr01017, http://algom.ru/post/ebr00279.

Количество просмотров: 221